Techniki usuwania torbieli endometrialnych

Technika leczenia torbieli endome­trial­nych - nowe między­na­ro­dowe wytyczne European Society for Gynaeco­lo­gical Endoscopy (ESGE), Human Repro­duc­tion and Embry­ology (ESHRE), oraz the World Endome­triosis Society (WES).

Torbiele endome­trialne są naj­czę­ściej diagno­zo­waną formą endome­triozy ze względu na dość łatwą i dokładną diagno­stykę ultra­so­no­gra­ficzną. Wytyczne wyżej wymie­nio­nych towarzystw ułatwiają odpowiedź na często zadawane pytanie: czy i jak leczyć torbiele endome­trialne?

Torbiele endometrialne - występowanie i geneza

Torbiele endome­trialne stwierdza się u 17-44% kobiet z endo­me­triozą (Busacca and Vignali, 2003). Są one uważane za marker endome­triozy głęboko nacie­ka­ją­cej, endome­triozy nacie­ka­jącej jelito bądź moczo­wody (Chapron et al., 2009).

Istnieje kilka teorii patoge­nezy torbieli endometrialnej:

  • Inwaginacja i gromadzenie się krwi miesiączkowej z ognisk endometrialnych między powierzchnią jajnika, a zrostami otrzewnowymi. Należy podkreślić, że torbiel endometrialna nie posiada “torebki” w dosłownym tego słowa znaczeniu. Torebką jest de facto torebka jajnika z błoną białawą zawierająca liczne pęcherzyki. (Hughesdon, 1957, Brosens et al., 1994);
  • Infiltracja pęcherzyka, czy funkcjonalnej torbieli jajnika komórkami endometrialnymi.

Dotychczasowe metody leczenia - wyłuszczanie torbieli

Dotych­cza­sowe leczenie opera­cyjne z wyłusz­cze­niem torbieli wiąże się z nie­za­mie­rzonym usunię­ciem, bądź uszko­dze­niem pęche­rzyków jajni­ko­wych, co można obiek­tywnie potwier­dzić spadkiem poope­ra­cyjnym hormonu AMH. To z kolei przyczynia się do ob­ni­że­nia, jakże istot­nej, rezerwy jajni­kowej (Somi­gliana et al., 2012, Ata and Uncu, 2015).

Grubość torebki jajnika wynosi ok. 3 mm. Torebka jajnika będąca “torebką” torbieli endome­trialnej poprzez liczne zwłók­nienia jest niejed­no­krotnie grubsza i zawiera na ogół pęche­rzyki primor­dialne. Usuwanie torebki wiąże się często również z usu­nię­ciem części pęche­rzy­ków, odsło­nię­ciem zrębu jajnika, związanym niejed­no­krotnie z krwa­wie­niem. Koagu­lacja krwawią­cych naczyń jest związana z nie­za­mie­rzonym uszko­dze­niem kolej­nych pęche­rzyków oraz zmniej­sze­niem rezerwy jajni­ko­wej. Torebka jajnika nie jest jednak ogniskiem endome­triozy. Ogniska wystę­pują jedynie powierz­chownie na części powierzchni jajnika, nie przekra­czając zwykle 1 mm grubości.

Nowy standard - usuwanie samych zmian endometrialnych

Obecnie prefe­ro­waną metodą leczenia torbieli endome­trial­nych jest usunięcie jedynie zmian endome­trial­nych w obrębie torbieli; a zatem usunięcie często towarzy­szą­cych zrostów około­jaj­ni­ko­wych, włącznie z towa­rzy­szą­cymi ogniskami endome­trial­nymi na otrzew­nej. Podczas usuwania zrostów należy zwrócić uwagę na prze­bie­ga­jący w tej okolicy moczo­wód. Niejed­no­krotnie konieczne jest odpre­pa­ro­wanie moczo­wodu. Następnie trzeba przepro­wa­dzić drenaż torbieli, jej inspekcję pod kątem ewentu­al­nych złośli­wych zmian oraz pobrać wycinki. Ostatnim i klu­czowym etapem leczenia jest usunięcie zmian endome­trial­nych wewnątrz torbieli. Można to wykonać zarówno za po­mocą klasycz­nych narzędzi elektrycz­nych mono-, bądź bipolar­nych, jak i lasera oraz noża plazmo­wego.

Energia monopo­larna wiąże się z głębszą penetracją energii, a co za tym idzie, większym uszko­dze­niem tkanki. Energia bipolarna jest bezpiecz­niej­sza, jednak tempe­ra­tura w miejscu maksy­mal­nego przepływu prądu sięga 300-400°C. Energia bipolarna może penetrować na głę­bo­kość 10-12 mm w zależ­ności od ustawienia mocy oraz czasu aplika­cji. Bardziej precy­zyjnym i mniej inwazyjnym źródłem energii jest laser i plazma. Penetracja przy użyciu tych narzędzi sięga do kilku dziesią­tych milime­tra. Wapory­zować należy aż do zniknięcia tkanki zabar­wionej hemosy­de­ryną (po zmianie koloru z brą­zo­wego na żół­to­-bia­ły).

Autorzy powyż­szych rekomen­dacji zachę­cają również do dwu­stop­nio­wego leczenia w przy­padku dużych torbieli endome­trial­nych. W pierw­szym etapie należy uwolnić zrosty, zdrenować torbiel oraz pobrać wycinki. Następ­nie, przez trzy miesiące, pacjentce podaje się analogi GnRH. Podczas drugiej laparo­skopii wielkość jajnika zwykle nie przekracza 2-4 cm, co zdecy­do­wanie ułatwia dokoń­czenie leczenia opera­cyj­nego w sposób opisany powyżej.

Co prawda, w leczeniu dwustop­niowym kobiety dwukrotnie podda­wane są za­bie­gowi, jednak niewąt­pliwie wiąże się z tym wiele korzy­ści, takich jak: ułatwienie i umoż­li­wienie leczenia wielkich torbieli endome­trial­nych, mniejsze krwawie­nie, mniejsze ryzyko nawro­tów, a co najważ­niej­sze, maksy­malne oszczę­dzenie rezerwy jajni­ko­wej.

Leczenie torbieli endometrialnych w Miracolo

Techniki opisane powyżej są sto­so­wane w Leuven Insti­tute for Ferti­lity and Embry­ology już od dwudziestu lat. W Kli­nice Miracolo również nie wykonu­jemy klasycznej techniki wyłusz­czania torbieli z kilku powodów. Przede wszystkim wapory­zacja torbieli nożem plazmowym jest niemalże bezkr­wawa. Wiązka plazmy penetruje na głę­bo­kość kilku dzięsią­tych milime­tra, a zatem nie narusza pęche­rzyków znajdu­ją­cych się zarówno w jak i bez­po­średnio pod torebką jajnika (rezerwa jajnika jest niemalże niena­ru­szo­na), jest bezpieczna, ryzyko usunięcia całego jajnika (co nie jest rzadką praktyką w przy­padku wyłusz­czania dużych torbieli) jest zmini­ma­li­zo­wane praktycznie do zera.

Dlaczego jesteśmy ogrom­nymi zwolen­ni­kami nowych standar­dów? Często obser­wu­jemy bardzo znisz­czone jajniki, będące efektem wyłusz­czania torbieli endome­trial­nej. Czasem wystarczy nawet jeden taki zabieg, by usz­ko­dzić owe narządy, a tym samym rezerwę jajni­kową. Rozumiemy, że ja­kość jajników po zabiegu jest bardzo ważna dla wszyst­kich pacjen­tek, a zwłaszcza tych, u któ­rych endome­trioza jest przyczyną niepłod­no­ści. Staramy się wycho­dzić naprzeciw ich oczeki­wa­niom.

Nowe wytyczne

Waporyzacja dna torbieli

  • check zachowanie maksymalnej rezerwy jajnikowej
  • check polecane przez European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE)
  • check polecane przez Human Reproduction and Embryology (ESHRE)
  • check polecane przez World Endometriosis Society (WES)
Dotychczasowe wytyczne

Wyłuszczanie torbieli

  • closeuszkodzenie znacznej rezerwy jajnikowej
  • closeryzyko konieczności usunięcia jajnika

W Miracolo nie wykonu­jemy wyłusz­czania torbieli endome­trial­nych, lecz odsysamy zawar­tość takich torbieli i pre­cy­zyjnie wapory­zu­jemy ogniska endometriozy.

Jan Olek, lekarz ginekolog, Klinika Miracolo

Zapoznaj się z naszą ofertą zabiegów usuwania endometriozy.

Zastanawiasz się, czy Ty też masz endometriozę?

Im wcześniej zdiagnozujesz tę chorobę, tym większe szanse na jej całkowite wyleczenie. To nie tylko lepszy komfort życia z powodu braku dolegliwości miesiączkowych, ale przywrócenie Twojemu ogranizmowi naturalnej płodności.

Sprawdź!

Zajmie to niecałą minutę